windows-1251Русский Медицинский Сервер - Ортопедия - Лазеротерапия в травматологии и ортопедии
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ
1. Характеристика больных с патологией орпорно-двигательного аппарата.
С 1982 по 1995 гг. под нашим наблюдением находилось 10 тыс. больных в возрасте от 18 до 75 лет. Из них с патологией тазобедренного (2.5 тыс.), коленного (2.5 тыс.), плечевого (1 тыс.) других суставов (1 тыс.), с различными вертеброгенными рефлекторными и болевыми синдромами (3 тыс.).
Анализ обращаемости по годам показал, что наиболее часто требовали лечения заболевания позвоночника. Они составляли наибольшую группу по сравнению с заболеваниями других областей - 29% в 1982 г. В 1995 году они составили 31%,то есть наблюдалась тенденция к увеличению числа обратившихся с заболеваниями позвоночника. Больные с патологией тазобедренного сустава в 1982 году составили 12% от общего числа обратившихся, в то время как к 1995 г количество этих больных выросло до 15%. Заболевания коленного сустава в 1982 г. имели 11% больных, но постепенно число их увеличивалось и к 1995г составило 13%. Заболевания плечевого и голеностопного суставов не имели видимой тенденции к нарастанию числа и составили соответственно 13 и 14%%. Оставалось постоянным число больных с нейродистрофическими синдромами и другими заболеваниями костно-суставной системы. Наблюдающаяся тенденция к росту относительного количества больных с патологией позвоночника, тазобедренных и коленных суставов еще раз подтверждает насущную необходимость улучшения амбулаторной помощи данной группе больных.
Анализируя состав пролеченных больных с заболеваниями крупных суставов чаще встречались больные с деформирующим артрозом различной этиологии: посттравматическим - 3,35 тыс., диспластическим -2,15тыс., идиопатическим - 1,5 тыс.
Посттравматический деформирующий артроз чаще всего наблюдался в коленном суставе (1,5 тыс.), в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. По частоте на втором месте стоял плечевой сустав (0,8 тыс.) поражающий в три раза чаще женщин, чем мужчин. Примерно одинаково часто обращались с посттравматическим деформирующим артрозом голеностопного и локтевого суставов (0,4-0,45 тыс.) с преобладанием поражения голеностопного сустава у женщин, локтевого - у мужчин. Тазобедренный сустав с посттравматическим артрозом стоял на последнем месте (0,2 тыс.) с преимущественным поражением мужчин.
Больные с диспластической формой артрозов распределялись в зеркально-противоположном отображении в сравнении с посттравматическим. Первое место по частоте занимали больные с поражением тазобедренного сустава (1,3 тыс.). Чаще страдали женщины, реже мужчины, соотношение соответствовало 1,5:1. На втором месте - коленный сустав (0,5 тыс.) также с более частым поражением у женщин - 2:1. На третьем и четвертом месте плечевой - (0,2 тыс.) и голеностопный суставы (0,1 тыс.) с преимущественным поражением только у женщин. Идиопатический артроз коленного сустава наблюдали у 1500 больных одинаково часто у мужчин и женщин.
Особую сложность при лечении представляли больные пожилого и старческого возрастов, имеющие сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной системы. Они составили около 80% пролеченных больных. Число их в последние годы увеличилось. Эти больные имели противопоказания не только к хирургическому, но и ко многим видам консервативного лечения. Прослеживалась тенденция к повышению заболеваемости сахарным диабетом, гипертонической болезнью у лиц молодого возраста (Табл.3).
Таблица №3
Распределение больных с заболеванием ОДА по возрасту и сопутствующей патологии (% к общему количеству) в 1982 и 1995 гг.
Х И Б С
Сах. Диабет
Гипертонич. Болезнь
ВСЕГО по забол.
Возрастные группы
1982
1995
1982
1995
1982
1995
1982
1995
18 - 35
0.3
0.8
0.2
0.7
1.5
2.5
2.0
4.0
36 - 55
2.5
4.0
0.5
1.5
2.0
4.0
5.0
9.5
56 - 65
6.0
7.0
3.0
4.0
6.0
7.5
15.0
18.5
66 и старше
9.0
12.0
8.0
10.0
11.0
12.0
28.0
34.0
ИТОГО
20.5
26.0
50.0
66.0
2. Методы клинического обследования больных.
Все больные были обследованы с применением комплекса клинико-рентгенологических и специальных методов, позволяющих определить характер, степень и стадию поражения костно-мышечной системы.
При определении стадии течения деформирующего артроза пользовались традиционными рентгенограммами и классификацией Н.С. Косинской (1969)
Таблица № 4
Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и локализации процесса (в тыс. человек)
Локализация
Стадия заболевания по Н.С. Косинской
Сустава
I
II
III-IV
Всего:
Тазобедренный
0.5
1
2.0
3.5
Коленный
0.5
1.5
1.5
3.5
Голеностопный
0.1
0.2
0.2
0.5
Плечевой
0.5
0 .5
1
2.0
Локтевой
0.2
0.2
0.1
0.5
ИТОГО:
1.8
3.4
4.8
10.0
Наиболее часто лечились больные во II и III-IV стадии заболевания.
При дегенеративно-дистрофических процессах костно-суставной системы, помимо анатомических изменений, наблюдались тяжелые функциональные нарушения. Основные жалобы больных - боль и нарушение функции конечности. При определении интенсивности боли использовали методику R.Melzak (1975), которая основана на количественной оценке выраженности пространственного, вегетативного и эмоционального компонентов боли по пятибалльной шкале, оценивались боли при движении или ходьбе, стартовые (утренние) боли, в покое и ночные боли.
Независимо от характера, стадии или локализации заболевания ОДА, степень нарушения его функции, в конечном итоге, обусловлена ограничением движений в суставе или различных отделах позвоночника, снижением силы и тонуса групп мышц, наличием болевого синдрома в покое или при движении, снижением возможности передвижения, самообслуживания, профессиональных или бытовых навыков.
Исследование функции ОДА проводилось по методу А.Ф. Каптелина (1986) с применением методик для определения амплитуды движений, регистрации силы основных групп мышц, характеристики опорно-двигательных и локомоторных функций. Обследовано 500 больных с заполнением формализованной карты.
С целью количественной оценки определения степени нарушения функции ОДА мы использовали математическую разработку множественной линейной регрессии (Мельник М.,1983). Подставляя значения клинических нарушений в формулу уравнения линейной регрессии получили интегральный показатель как новую форму оценки нарушения функции ОДА с учетом значимости основных клинических симптомов (Табл.5). Методика расчета нарушения функции конечности определялась при решении уравнения: (A1*X1 + A2*X2 + A3*X3..........+ Ai*Xi) = М,
где; X - коэффициент значимости каждого признака (симптома), A - относительный показатель клинического признака, М - экспертная оценка состояния опорно-двигательного аппарата для каждого больного.
Относительный показатель признака рассчитывался как процентное отношение ограничения движений, недостаточности функции мышц или выраженность болевого синдрома соответственно к полному объему движений, к максимальной оценке силы мышц (5), боли (5), а также нарушения функции самообслуживания. На основании проведенных исследований и расчетов были определены 10 наиболее значимых показателей для оценки степени нарушения функции конечности, коэффициенты значимости каждого признака и формула для расчета интегрального показателя, которые в дальнейшем использовались для определения эффективности проведенного лечения. Разработанная нами новая методика оценки функции ОДА позволяла проводить сопоставимый анализ состояния ОДА до и после лечения независимо от локализации поражения сустава или отдела позвоночника. Состояние опорно-двигательных и статико-локомоторных функций оценивалось на основании экспертной оценки снижения возможности передвижения, самообслуживания, выполнения профессиональных и бытовых навыков в количественном выражении от 0 до 100 %..
В таблице 4 представлена методика расчета нарушения ОДА у больных с дистрофическим поражением тазобедренного сустава.
Таблица №4
Методика расчета степени нарушения функции ОДА по основным клиническим синдромам (Ai) у больных с заболеванием тазобедренного сустава.
Основные клинические симптомы
Методика расчета степени нарушения функции ОДА (Аi) в процентах.
(Xi)
Сгибательная контрактура
процентное отношение контрактуры к нормальной амплитуде движений в суставе во фронтальной плоскости
1.5
Разгибательная контрактура
процентное отношение контрактуры к нормальной амплитуде движений в суставе во фронтальной плоскости
0.6
Приводящая контрактура
процентное отношение контрактуры к нормальной амплитуде движений в суставе в сагиттальной плоскости
0.8
Недостаточность функции мышц-разгибателей
процентное отношение разности максимально возможной (5) и фактической силой мышц по 5-ти бальной шкале к максимально возможной
1.5
Недостаточность функции мышц-cгибателей
процентное отношение разности максимально возможной (5) и фактической силой мышц по 5-ти бальной шкале к максимально возможной
0.9
Недостаточность функции мышц отводящих
процентное отношение разности максимально возможной (5) и фактической силой мышц по 5-ти бальной шкале к максимально возможной
1.2
Боль в покое, ночные боли
процентное отношение фактической к максимальному показателю боли
1.0
Боль при передвижении
процентное отношение фактической к максимальному показателю боли (5)
1.3
Стартовые утренние боли
процентное отношение фактической к максимальному показателю боли (5)
0.5
Нарушение способности к передвижению и самообслуживанию
Отсутствует- 0 -10. Незначительное 10-20. Умеренно выраженное 20-40. Выраженное 40-60. Резко выраженное 60-80. Самостоятельное передвижение невозможно 80-100 .
0.7
ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ОДА (ПНФ)
ПНФ= SA(i) * K/n
Клиническое изучение интенсивности болевого синдрома в сочетании с подвижностью и силой мышц суставов, позволило дать характеристику функциональных нарушений, наблюдающихся при дегенеративно-дистрофических процессах крупных суставов и болевых синдромах (рис.10).
Основные функциональные нарушения, наблюдаемые при дегенеративно-дистрофических поражениях ОДА, были обусловлены болями (преимущественно у больных с нейродистрофическими синдромами, заболеваниями голеностопного, тазобедренного и коленного суставов); ограничением амплитуды движений (чаще - с патологией тазобедренного и голеностопного сустава); недостаточностью функции мышц (нейродистрофические синдромы и патология тазобедренного сустава) и вегетотрофическими нарушениями. Функциональные нарушения различных суставов и нейродистрофических синдромов отличались друг от друга интенсивностью выраженности тех или иных симптомов: боли, ограничение амплитуды движений, функции мышц, вегетотрофических нарушений. Это учитывалось при назначении комплекса лечебных мероприятий и определении методики лазеротерапии.
Функциональные методы исследования.
Инструментальные функциональные методы применены при обследовании 500 больных с патологией крупных суставов. Использовались известные и менее известные методики: термометрия, реовазография, сцинтиграфия с 99mTc-дифосфонатом, капилляроскопия, полярография, измерение внутрикостного давления, тромбоэластография, оценка термо-регуляционных реакций (проба Маршака-Лучинского) и порога болевого восприятия.
Определение порога болевого восприятия проводилось по методу А.В. Скибицкого (1979) с регистрацией максимальной температуры, вызывающей ощущение боли и определялось как разность между температурой, при которой появлялось ощущение боли и исходной температурой кожи. Результаты исследования свидетельствуют о значительном снижении порога боли у больных с дистрофическими заболеваниями ОДА. Отмечено существенное нарушение вегетативной регуляции на стороне поражения
Результаты капилляроскопии, полярографии и тромбоэластографии показали, что во всех группах больных с дистрофическими поражениями ОДА имелись нарушения капиллярного кровотока, снижение скорости утилизации кислорода, ускорение времени свертывания и снижение фибринолитической активности крови, которые зависели от давности патологического процесса.
3. Результаты лечения больных с дистрофическим поражением крупных суставов.
Полученные результаты анализировались и статистически обрабатывались с использованием персональной ЭВМ.
Эффективность проведенного лечения определялась по разработанной нами методике оценки, основанной на математическом анализе интенсивности клинических симптомов (Каптелин А.Ф., 1986 , Melzak R.,1983) с помощью линейной регрессии по М.С.Мельнику (1983) в соответствии с формулой:
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ = НФ до лечения - НФ после лечения/ НФ до лечения х 100
(НФ — показатель нарушения функции ОДА).
Нарушения функции ОДА определялись до и после лечения.
Эффективность проведенного лечения оценивалась по окончанию курса с учетом положительной динамики основных симптомов патологического процесса и восстановления функции конечности. На основании этого рассчитывался интегральный показатель эффективности проведенного лечения (в %) в каждой группе больных. Эффективность лечения в I группе больных с ранними стадиями артрозов суставов без выраженного нарушения функции, пролеченные с применением лазеротерапии в качестве основного метода (I группа) составила от 85 до 88 %%. У больных с II-III стадией заболевания и выраженными миотоническими и болевыми синдромами, пролеченных с применением лазеротерапии и комплекса внутрисуставных инъекций и блокад (II гр) эффективность лечения составила 63 — 71%%. У больных с тяжелой формой артрозов коленного и тазобедренного суставов, преимущественно с явлениями асептического некроза, распространенными формами нейродистрофических синдромов и артропатиями, пролеченные с применением методик инвазивной лазеротерапии — внутрикостной, внутрисуставной и внутривенной (III гр) эффективность лечения составила 58-68%% (табл. 5,6,7).
Таблица №5
Динамика основных клинических симптомов до и после лечения и его эффективность у больных с различной степенью поражения тазобедренного сустава.
Основные клинические симптомы
1- 2 стадии
2 — 3 стадии
3 — 4 стадии
до
после
до
После
до
После
Сгибательная контрактура (град)
30
10
30
15
45
20
Разгибательная контрактура (град)
25
0
25
10
35
20
Приводящая контрактура (град)
9
0
20
10
30
15
Сила мышц-разгибателей бедра (баллы)
3
5
3
4
3
4
Сила мышц-сгибателей бедра (баллы)
3
5
2
5
2
5
Сила мышц отводящих бедро (баллы)
4
5
3
4
3
4
Боль в покое, ночная боль (баллы)
3
0
4
0
4
0
Боль при движении (баллы)
4
1
4
1
4
1
Утренние, стартовые боли (баллы)
4
0
4
1
4
1
Нарушение функции передвижения и самообслуживания в %%
30
20
50
30
60
40
Показатель нарушения функции нижних конечностей
41.6
5.4
55.4
16.3
60.5
19.5
Эффективность лечения в %%
87
71
68
Таблица №6 Динамика основных клинических симптомов до и после лечения и его эффективность у больных с различной степенью поражения коленного (КС) и голеностопного (ГС) сустава.
Основные клинические симптомы
КС 1-2 ст.
КС 2 — 3 ст.
КС 3 — 4 ст.
ГС
до
после
до
после
До
после
До
После
Сгибательная контрактура (град)
10
0
20
10
40
20
20
10
Разгибательная контрактура (град)
30
10
30
10
35
15
15
10
Приводящая контрактура (град)
4
5
3
4
3
4
3
4
Сила мышц-разгибателей бедра (баллы)
4
5
3
4
3
4
2
3
Сила мышц-сгибателей бедра (баллы)
3
0
4
1
4
1
3
1
Сила мышц отводящих бедро (баллы)
3
1
4
1
4
1
5
2
Боль в покое, ночная боль (баллы)
3
0
4
1
4
1
4
2
Боль при движении (баллы)
20
2
40
30
60
50
60
35
Утренние, стартовые боли (баллы)
26.7
3.3
40.4
14.8
45.2
18.2
42.9
26.8
Нарушение функции передвижения и самообслуживания в %%
20
2
40
30
60
50
60
35
Показатель нарушения функции нижних конечностей
27,7
3,3
40,4
14,8
45,2
18,2
42,9
26,8
Эффективность лечения %%
88
63
60
52
Таблица №7 Динамика основных клинических симптомов до и после лечения и его эффективность у больных с различной степенью поражения плечевого (ПС) и локтевого (ЛС) суставов.
Основные клинические симптомы
ПС 1- 2 стадии
ПС 2-3 стадии
ЛС
до
после
до
После
до
После
Сгибательная контрактура (град)
60
20
60
20
30
25
Разгибательная контрактура (град)
20
0
30
10
10
5
Приводящая контрактура (град)
45
5
60
35
не опред.
Сила мышц-разгибателей бедра (баллы)
4
5
3
5
3
4
Сила мышц-сгибателей бедра (баллы)
4
5
3
4
3
5
Сила мышц отводящих бедро (баллы)
4
5
3
4
не опред.
Боль в покое, ночная боль (баллы)
4
0
3
0
3
0
Боль при движении (баллы)
4
1
3
1
3
0
Утренние, стартовые боли (баллы)
0
0
2
0
0
0
Нарушение функции передвижения и самообслуживания в %%
60
10
50
10
20
20
Показатель нарушения функции нижних конечностей
49.4
7.6
57.7
18.5
30.5
8.9
Эффективность лечения %%
85
68
71
Эффективность лечения больных с заболеваниями голеностопного сустава составила 52%, локтевого — 71 %.
Помимо оценки непосредственных результатов лечения нами изучена устойчивость полученного эффекта от лазеротерапии в отдаленные сроки (2-3 года до 10 лет) на основе анализа регрессии основных клинических симптомов у 1500 больных (табл.8)
Таблица №8.
Регресс основных клинических симптомов у больных с дистрофическими заболеваниями крупных суставов (непосредственно / и в отдаленные сроки после лечения) в %.
О с н о в н ы е
к л и н и ч е с к и е
с и м п т о м ы
плечевой
Тазобедренный
Коленный
Стартовые, утренние боли
100/ 99
90/70
98/ 78
Боли в ходьбе (при движении)
100/ 90
80/ 70
98/ 70
Ночные боли (боли в покое)
80/ 100
100/ 89
97/ 96
Контрактура сустава
80/ 100
60/ 50
88/ 85
Недостаточность функции мышц
100/ 100
50/ 70
40/ 80
Миотонические синдромы
100/ 100
80/ 70
80/ 70
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
90/ 98
78/ 77
82/ 79
Наиболее устойчивым в течение 2-3 и более лет был результат лечения заболеваний плечевого и коленного суставов. Менее стойким был эффект от лазеротерапии при заболеваниях тазобедренного сустава.
Результаты лечения больных с вертеброгенными рефлекторными и вегетотрофическими синдромами. Эффективность лечения больных с вертеброгенными заболеваниями рассчитывалась с учетом регрессии болевого синдрома и функции ОДА. При лечении больных с рефлекторными синдромами поясничного отдела позвоночника она составляла 73% , других отделов -78%. При лечении больных с калькулёзным бурситом отмечено “рассасывание” отложений извести в суставах.
Рисунок. Калькулезный бурсит левого плечевого сустава до и после курса лазеротерапии.
Результаты применения МКС лазера
у больных с диафизарными переломами бедра и голени после металлоостеосинтеза.
Пятьдесят больных обследовано методом сцинтиграфии с 99Тс дифосфонатом. У всех
отмечено выраженное нарушение регионального кровотока в области поврежденного
сегмента (ОК= 0.64±0.1), а также снижение кровотока на симметричных участках
нижних конечностей (ОК=1.2±0.05). Облучение МКС лазера применено у 50 больных
в течение 10 дней. После десятикратного лазерного облучения проведена контрольная
сцинтиграфия. Наблюдали статистически достоверное повышение уровня кровотока
и приближение его величины к норме (Р> 95%) на всех сегментах конечностей
(2.0±0.06). Клинически отмечено снижение интенсивности болевых ощущений и отека
конечности у больных, получивших курс лазеротерапии.
У 200 больных с тяжелыми дистрофическими и некротическими поражениями
крупных суставов внутрикостная лазеротерапия была основным методом лечения.
У 80 — 92% пациентов достигнут стойкий аналгетический эффект, увеличение амплитуды
движений в суставе. При дегенеративно-дистрофическом поражении коленного сустава,
резистентном к проводимому общепринятому лечению, применялось внутрисуставное
облучение. Отмечено “рассасывание” обызвествления в области тел Гоффа, хондромных
тел в полости сустава, в результате чего устранялась сгибательная контрактура,
уменьшался болевой синдром, нормализовались анатомо-физиологические и биомеханические
показатели суставов: синдром сагиттальной нестабильности и подкосоустойчивости.
Отмечен положительный эффект применения внутривенной лазеротерапии больным,
у которых поражение крупных суставов сопровождалось и осложнялось нейродистрофическими
синдромами и травматической ангиопатией. У них восстанавливался нормальный капиллярный
кровоток, прекращался сброс крови по шунтам, повышалась фибринолитическая активность
крови. Хороший результат получен при внутривенном облучении крови у больных
с хронической компрессионно-ишемической миелопатией.
Обследование больных, в том числе пожилого и старческого возраста, подтвердило положительное влияние МКС на общее состояние в виде снижения и стабилизации артериального давления, снижения уровня сахара крови и повышения эффективности применяемых противодиабетических препаратов, снижения частоты приступов стенокардии у больных ИБС, повышение толерантности к физическим нагрузкам (по данным велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ).
Таким образом, применение разработанных методик лазеротерапии в комплексном лечении ортопедо-травматологических больных позволило повысить эффективность оказываемой им помощи на 10 - 15%, что указывает на высокую медицинскую и социально-экономическую значимость применения низкоэнергетических лазеров.